[별지 제1호서식]

제주화장품 인증(갱신)신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간45일
신청인	기업명	사업자등록번호
대표자	전 화 번 호
주소
제주화장품 제조사	제조형태 [ ] 자체 [ ] 위탁
기업명	사업자등록번호
대표자 성명
주소 (전화번호 )
신청내용	인증구분 [ ]화장품 완제품
신청구분 [ ] 최초 신청, [ ] 갱신 신청, [ ] 유효기간 연장 신청
화장품유형		제품명
담 당 자	담 당 자		이 메 일
전화(핸드폰)		팩 스
「제주특별자치도 화장품산업 진흥 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 인증을 신청합니다. 210×297mm
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
제주특별자치도지사	귀하
첨부 서류	붙임 제출서류 목록 참조
동 의 서
1. 인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 제주화장품의 유통활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 제주화장품 인증 종합시스템 홈페이지에 공개하고, 제주 화장품산업의 통계분석 및 기타자료로 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

작 성 방 법

1. [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

2. 작성내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다.

3. 문자는 검은색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다).

4. 주소란에는 법인 또는 단체의 도로명 주소를 적습니다.

5. 사업장 소재지는 신주소를 기본으로 하되 신주소표기가 용이하지 않은 소재지는 지번까지 적어야 하며, 소재지가 여러 곳인 경우에는 별지를 첨부하여 적습니다.

6. 신청품목은 인증 신청한 품목의 명칭을 모두 적습니다.

7. 신청내용 중 화장품 유형은 별표 1. 제주화장품 인증대상품목에 표시되어 있는 화장품의 유형을 참조하여 작성합니다.

제 출 서 류  목 록

구분	제출서류명	비고
인증 신청자 심사	1. (별지1호)신청서
	1-1. 사업자등록증
	1-2. 화장품 제조/제조판매 등록필증
	1-3. 위수탁계약서
	1-3-1. 위수탁 업체 사업자등록증
	1-3-2. 위수탁 업체 화장품 제조 등록필증
제주산 원물검증	2-1. 원산지 증명서(구매 원물인 경우 제출)
	2-2. (별지2호)제주산원물 입증보고서(자체 확보 원물인 경우) ※ 원산지 증명서 발급이 안될 시
	2-3. 기타 입증자료(원물구매내역서)
제주산 화장품 원료검증	3-1. 제주산화장품원료 구매내역서
	3-2. 제주산화장품원료 규격서
	3-3. 원료제조 공정도(원물, 추출용매, 방부제 등 함량 제시) - 제주산원물 함유한 사실 입증 및 세부
	3-4. 제품성적서(COA)
	3-5. 물질보건안전자료(MSDS)
제주화장품생산	4-1. (별지3호)제주화장품 생산계획서
	4-2. (별지4호)제주화장품 성분표
	4-3. 제품표준서
	4-4. 부자재 관리기록서